RESERVATIE BEVESTIGEN

DOKTERSPRAKTIJK HET STATION

Gelieve het onderstaande formulier volledig in te vullen.
Alle informatie zal vertrouwelijk behandeld worden en wordt niet doorgegeven aan derden.


Afspraak maken op:

19/04/1974 om 18u00 bij dr. Van Lierde


Naam & Voornaam: *
E-mail adres: *
Geboortedatum: *